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第349章

30g，桔梗10g，生石膏30g。4剂，煎服，每日1剂。 12月27日二诊：胸闷减，阵发性咳嗽亦减，口干、唇干，不欲饮水，舌苔黄腻，脉弦滑有力，大便调。上方加生石膏至100g，继服6剂。 2014年1月2日来诊，每天咳嗽一两次，现不胸闷，口干愈，大便调，舌苔薄白，脉弦滑有力稍减，嘱停药。 3月12日随访，一切安好，不胸闷，无咳嗽，也再无听见其婆婆从梦中哭醒过。按：患者有支气管炎病史18年，每年冬天必发，似乎有虚的一面，但患者就诊时以胸闷为主，即胸胁苦满，伴咽干、头晕，属于少阳病，究竟是用小柴胡汤呢，还是大柴胡汤？再就是“婆婆晚上说梦话较多，有时从梦中哭醒”，是否考虑是“触事易惊，梦寐不祥，或异象眩惑”？是否考虑用温胆汤？考虑到患者体质偏实偏胖，舌质红，苔黄腻，其脉弦滑有力，故予大柴胡汤。因其咽中有痰，故加桔梗；因其咽干，故加入石膏30g。二诊时因其口干、唇干，大便不溏，故与石膏100g以清其热。大柴胡汤主治少阳阳明合病，理论上既要有少阳病的临床表现，如往来寒热、胸胁苦满、口苦等，又要有阳明病的临床表现，即大便干结或大便不畅、脘腹胀满等。该病例没有明显的阳明病，腹诊又没有做，是否是“按之心下满痛”，则不明确。但与生石膏30g，病人大便不溏，又与100g，大便仍然不溏，故知患者中焦不虚，不虚便可用大柴胡汤。 2.麻黄细辛附子汤加味治疗慢性鼻炎案张某，男，21岁，形体中等，面色润泽，2014年3月17日以慢性鼻炎来诊。 5年前，患者不慎患鼻炎，经反复发作，遂转变为慢性。刻诊：鼻塞，不流涕，只有一侧鼻孔通气，左躺左塞，右躺右塞，影响睡眠。伴有口渴喝水多，纳佳，腹直肌紧张有力。舌质淡胖，有齿印，脉弦滑有力。遂处以麻黄细辛附子汤加味：麻黄10g，细辛10g（先煎），附子10g（先煎），石膏50g，白芷30g。6剂，煎服，每日1剂。 3月23日获悉，服药2剂，鼻子通气，上药服完，未再发作。按：患者以鼻塞不通为主诉就诊，临床上治疗此类病证，大多处以麻黄汤或小青龙汤再加上通鼻窍之品如细辛、辛夷、苍耳子之类。那么笔者是如何想到应用麻黄细辛附子汤呢？麻黄，其味辛散，能够宣发肺气，畅通鼻窍。细辛，不仅能够散寒，而且能够通鼻窍。附子的应用指征在哪里呢？其舌质淡胖，有齿印，这就是使用附子的指征。三药组方，麻黄细辛附子汤也。重用白芷，目的也是为了畅通鼻窍。而石膏的应用指征在哪呢？笔者借助于胡希恕老先生的经验，但凡见口渴喝水多者，必用石膏也。再就是其脉弦滑有力，热也，这也是使用石膏的指征。石膏有生用与煅用两种用法，现今临床已经很少应用煅石膏。生石膏的用量相差悬殊，为15～250g。一般来讲，热势较轻者，仅表现为口干、心烦等，用量较小，15～30g为宜。对于高热伴汗出、口烦渴者，用量须大，一般用60～250g。对于热象极重者，石膏的用量还可以再大。 7.栀子——栀子苷的镇静除烦作用 7.栀子——栀子苷的镇静除烦作用栀子首载于《本经》，其曰：“主五内邪气，胃